请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

532 康奈尔医学指数量表,医学问卷量表免费下载

[复制链接]
532 0
康奈尔医学指数量表

患者姓名_________学历       年龄____  性别        唇腭裂类型         
Ⅰ期/Ⅱ期修复    病案号         
家长姓名_________学历       目前年龄____  生育年龄         民族        
职业             婚姻状况            家庭收入            /月
所住详细地址                                       填表日期             

指导语:以下有一些有关您健康的情况描述,请您根据自己的实际情况选择,回答“是”者,记1分。回答“否”者,记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析,现在开始吧!
1= 是                        0=                            
A.                                                                       患者  父亲  母亲
1. 你读报时需要戴眼镜吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                          
2. 你看远处时需要戴眼镜吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
3. 你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?┈┈┈┈( )  ( ) ( )   
4. 你是否有频繁的眨眼和流泪?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                          
5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( )  ( ) ( )                          
6. 你的眼睛是否经常发红或发炎?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                         
7. 你是否耳背(听力差)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                             
8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
9. 你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响,以致影响听觉)┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )   B.
10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                   
11. 你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                       
12. 你经常连续打喷嚏吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                                  
13. 你是否觉得鼻子老是堵?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                             
14. 你经常流鼻涕吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                             
15. 你是否有时鼻子出血很厉害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
16. 你是否经常得重感冒(或嗓子痛,扁桃体肿大)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                       
17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽,吐痰拖很长时间)?┈┈( )  ( ) ( )     
18. 你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
20. 你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素,如花粉等为诱因的哮喘)┈┈┈┈( )  ( ) ( )         
21. 你是否有哮喘(反复发作的,暂时性的伴有喘音的呼吸困难)┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )               
22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                         
23. 你是否有过咳血?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                         
24. 你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                           
25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(或有低烧(热)37-38度)?┈┈┈┈ ( )  ( ) ( )         
26. 你是否得过结核病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                                
27. 你与得结核病的人在一起住过吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )   
C.                              
28. 医生说过你血压很高吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                             
29. 医生说过你血压很低吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )   

1= 是                        0=
                                                           患者  父亲  母亲
30. 你有胸部或心区疼痛吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
31. 你是否经常心动过速(心跳过快)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                
32. 你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)或(感到脉搏有停跳)?┈┈┈( )  ( ) ( )     
33. 你是否经常感到呼吸困难?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                      
34. 你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                          
35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                       
36. 你是否经常有严重的下肢浮肿?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
38. 你是否经常腿抽筋?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                      
39. 医生说过你心脏有毛病吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
40. 你的家属中是否有心脏病人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
D.                                    
41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
42. 你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( ))                                 
43. 你是否有经常的牙痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                      
44. 是否你的舌苔常常很厚?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
45. 你是否总是食欲不好(不想吃东西)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                
46. 你是否经常吃零食?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                      
47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
48. 你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
49. 你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
50. 你饭后是否经常打饱嗝(或烧心吐酸水)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                             
51. 你是否经常犯胃病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                      
52. 你是否有消化不良?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                       
53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
54. 你是否感到胃部持续不舒服?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
55. 你的家属中有患胃病的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛)?┈┈┈┈( )  ( ) ( )      
57. 你是否经常腹泻(拉肚子)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液(粪便发黑、有血液或沾稠物质)?┈┈┈┈( )  ( ) ( )      
59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
60. 你是否常有严重便秘(大便干燥)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
61. 你是否有痔疮(大便时肛门疼痛不适,大便表面带血或便后滴血)?┈┈┈┈( )  ( ) ( )      
62. 你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                           
63. 你是否得过严重肝胆疾病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
E.                                    
64. 你是否经常有关节肿痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                
67. 严重的风湿病使你丧失活动能力(或有肩、脖子肌肉发紧的现象)?┈┈┈┈( )  ( ) ( )      
68. 你的家属中是否有人患风湿病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便(或经常感到腿、脚发酸)?┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
1= 是                        0=
                                                           患者  父亲  母亲                  
70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形(形态异常)而感到烦恼?┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )  
F.      
72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感,有压痛(或有皮下小出血点)?┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )   
73. 你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                     
74. 你是否经常脸很红?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈    ( )  ( ) ( )                                      
75. 即使在冷天你也大量出汗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
76. 是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
77. 你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿)?┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )              
78. 你是否经常因生疖肿(肿包)而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
G.                        
79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
81. 你的家属中头痛常见吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
84. 你是否经常晕倒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                    
85. 你是否晕倒过两次以上?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
87. 你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )        
88. 你是否有被撞击后失去知觉(什么都不知道了)的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )               
89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?┈┈┈┈( )  ( ) ( )      
90. 你是否抽过疯(癫痫发作,也叫抽羊角疯)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
91. 你的家属中有无癫痫病人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                         
92. 你是否有严重的咬指甲的习惯?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼(或因舌头不灵活而导致说话困难)?┈┈┈( )  ( ) ( )   
94. 你是否有梦游症(睡眠时走来走去,事后不能回忆所做的事情)?┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )        
95. 你是否尿床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈          ( )  ( ) ( )                                      
96. 8--14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( )  ( ) ( )

H.(男性回答)                        
97. 你的生殖器是否有过某种严重毛病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                   
98. 你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就痛)的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                  
99. 你是否曾接受过生殖器的治疗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                             
100. 医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
101. 你是否有过尿血(无痛性的)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
102. 你是否曾因排尿困难而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )

(女性回答)
97. 你是否经常痛经(月经期间及前后小肚子疼)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
98. 你是否在月经期经常得病或感到虚弱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( )  ( ) ( )
99. 你是否经常有月经期卧床(或经期外,有阴道流血)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
1= 是                        0=
患者  父亲  母亲
100. 你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )
101. 你在月经期是否经常有焦躁情绪?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
102. 你是否经常因白带(阴道白色粘液)异常而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
(男、女性均答)
103. 你是否每天夜里因小便起床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
104. 你是否经常白天小便次数频繁?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                    
105. 你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
106. 你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                     
107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
I.                                    
108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
109. 是否工作使你感到筋疲力竭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
110. 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                     
111. 你是否稍做一点工作就感到累?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
112. 你是否经常因累而吃不下饭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
113. 你是否有严重的神经衰弱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
J.                              
115. 你是否经常患病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
116. 你是否经常由于患病而卧床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
117. 你是否总是健康不良?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                      
118. 是否别人认为你体弱多病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
119. 你的家属中是否有患病的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                
121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
122. 你是否总是有病而且不愉快?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
K.                              
124. 你得过猩红热吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                      
125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
126. 你曾患过疟疾吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                      
127. 你由于严重贫血而接受过治疗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                   
128. 你接受过性病治疗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                      
129. 你是否有糖尿病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈      ( )  ( ) ( )                                    
130. 是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                           
131. 你是否接受过肿瘤或癌的治疗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
132. 你是否有什么慢性病(或曾接受过原子辐射)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
133. 你是否过瘦(体重减轻)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
134. 你是否过胖(体重增加)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
135. 是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部青筋暴露)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                    
136. 你是否住院做过手术?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                      
137. 你曾有过严重的外伤吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
1= 是                        0=
                       患者  父亲  母亲               
138. 你是否经常发生小的事故或外伤?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )  
L.                                 
139. 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒(或经常做梦)的现象?┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )         
140. 你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                    
141. 你是否不容易做到每天有规律地锻炼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
142. 你是否每天吸20支以上的纸烟?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( )  ( ) ( )                                    
143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
144. 你是否每天喝两次以上的白酒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )  
M.                                    
145. 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                 
146. 接近你的主管上级时是否紧张和发抖?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
147. 当你的上级看着你工作时,你是否不知所措?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
148. 当必须快速做事情时,你是否有头脑完全混乱的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                  
149. 为了避免出错,你做事必须很慢吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
150. 你经常把指令或意图体会(理解)错吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
151. 是否生疏的人或场所使你感到害怕?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                             
152. 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                             
153. 你是否总是难以下决心(犹豫不决)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
154. 你是否总是希望有人在你身边给你出主意?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
155. 别人认为你是一个很笨的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
156. 除了在你自己家以外,在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
N.            
157. 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
158. 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                     
159. 你是否经常哭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈        ( )  ( ) ( )                                       
160. 你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                           
161. 是否你对生活感到完全绝望?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
162. 你是否经常想死(一死了事)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
O.                                      
163. 你是否经常烦恼(愁眉不展)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
164. 你的家属中是否有愁眉不展的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
165. 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                              
166. 是否别人认为你是一个神经质(紧张不安,易激动)的人?┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )               
167. 你的家属中是否有神经质的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                       
168. 你曾患过精神崩溃吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                       
169. 你的家属中曾有过精神崩溃的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                   
170. 你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                       
171. 你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为精神方面的问题)?┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
P.     
172. 你是否经常害羞和神经过敏?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
173. 你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
1= 是                        0=
                                                                         患者  父亲  母亲
174. 是否你的感情容易受到伤害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
175. 是否你在受到批评时总是心烦意乱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                   
176. 别人认为你是爱挑剔的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )
177. 你是否经常被人误解?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )
Q.                                       
178. 你即使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
179. 你是否总是凭一时冲动做事情?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                    
180. 你是否容易烦恼和激怒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
181. 你若不持续克制自己精神就垮了吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
182. 是否一点不快就使你紧张和发脾气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                 
183. 在别人支使你时是否易生气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
184. 别人常使你不快和激怒你吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
185. 当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                  
186. 你是否经常大发脾气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )
R.                                       
187. 你是否经常发抖和战栗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                      
188. 你是否经常紧张焦急?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                                       
189. 你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?┈┈┈┈┈┈┈┈  ( )  ( ) ( )                  
190. 是否不管何时,当别人大声对你时,你都被吓得发抖和发软?┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )           
191. 你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                          
192. 你是否经常因恶梦而惊醒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                                       
193. 你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                  
194. 你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )                        
你是否经常有突然出冷汗的情况?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( )  ( ) ( )  

谦瑞数据www.databbs.net

为您提供一站式数据分析服务。

详询客服QQ(微信同号)370666643

关注谦瑞数据、杏花开医学统计微信公众号,赠送一大波数据分析实战视频教程哦!


获取本量表WORD版请下载附件!

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册  

x

当他人从你分享的链接访问本页面时,你将获得奖励

举报 使用道具

回复
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册  

本版积分规则

悬赏提问(必答)

搜索

快速提问

悬赏提问(必答)

 
 
在线咨询
提供一站式
数据分析服务
客服QQ/微信号
370666643
微信扫一扫添加客服
快速回复 返回顶部 返回列表