康奈尔医学指数量表
患者姓名_________学历 年龄____ 性别 唇腭裂类型 Ⅰ期/Ⅱ期修复 病案号 家长姓名_________学历 目前年龄____ 生育年龄 民族 职业 婚姻状况 家庭收入 元/月 所住详细地址 填表日期 年 月 日
指导语:以下有一些有关您健康的情况描述,请您根据自己的实际情况选择,回答“是”者,记1分。回答“否”者,记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析,现在开始吧! 1= 是 0= 否 A. 患者 父亲 母亲 1. 你读报时需要戴眼镜吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 2. 你看远处时需要戴眼镜吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 7. 你是否耳背(听力差)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 9. 你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响,以致影响听觉)┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) B. 10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 11. 你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 12. 你经常连续打喷嚏吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 13. 你是否觉得鼻子老是堵?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 14. 你经常流鼻涕吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 15. 你是否有时鼻子出血很厉害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 16. 你是否经常得重感冒(或嗓子痛,扁桃体肿大)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽,吐痰拖很长时间)?┈┈( ) ( ) ( ) 18. 你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 20. 你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素,如花粉等为诱因的哮喘)┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 21. 你是否有哮喘(反复发作的,暂时性的伴有喘音的呼吸困难)┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 23. 你是否有过咳血?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 24. 你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(或有低烧(热)37-38度)?┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 26. 你是否得过结核病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 27. 你与得结核病的人在一起住过吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) C. 28. 医生说过你血压很高吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 29. 医生说过你血压很低吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( )
1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 30. 你有胸部或心区疼痛吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 31. 你是否经常心动过速(心跳过快)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 32. 你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)或(感到脉搏有停跳)?┈┈┈( ) ( ) ( ) 33. 你是否经常感到呼吸困难?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 34. 你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 38. 你是否经常腿抽筋?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 39. 医生说过你心脏有毛病吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 40. 你的家属中是否有心脏病人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) D. 41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 42. 你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( )) 43. 你是否有经常的牙痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 44. 是否你的舌苔常常很厚?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 45. 你是否总是食欲不好(不想吃东西)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 46. 你是否经常吃零食?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 48. 你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 49. 你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 50. 你饭后是否经常打饱嗝(或烧心吐酸水)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 51. 你是否经常犯胃病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 52. 你是否有消化不良?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 54. 你是否感到胃部持续不舒服?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 55. 你的家属中有患胃病的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛)?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 57. 你是否经常腹泻(拉肚子)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液(粪便发黑、有血液或沾稠物质)?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 60. 你是否常有严重便秘(大便干燥)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 61. 你是否有痔疮(大便时肛门疼痛不适,大便表面带血或便后滴血)?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 62. 你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 63. 你是否得过严重肝胆疾病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) E. 64. 你是否经常有关节肿痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 67. 严重的风湿病使你丧失活动能力(或有肩、脖子肌肉发紧的现象)?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 68. 你的家属中是否有人患风湿病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便(或经常感到腿、脚发酸)?┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形(形态异常)而感到烦恼?┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) F. 72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感,有压痛(或有皮下小出血点)?┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 73. 你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 74. 你是否经常脸很红?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 75. 即使在冷天你也大量出汗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 76. 是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 77. 你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿)?┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 78. 你是否经常因生疖肿(肿包)而感到烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) G. 79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 81. 你的家属中头痛常见吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 84. 你是否经常晕倒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 85. 你是否晕倒过两次以上?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 87. 你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 88. 你是否有被撞击后失去知觉(什么都不知道了)的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 90. 你是否抽过疯(癫痫发作,也叫抽羊角疯)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 91. 你的家属中有无癫痫病人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 92. 你是否有严重的咬指甲的习惯?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼(或因舌头不灵活而导致说话困难)?┈┈┈( ) ( ) ( ) 94. 你是否有梦游症(睡眠时走来走去,事后不能回忆所做的事情)?┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 95. 你是否尿床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 96. 在8--14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( )
H.(男性回答) 97. 你的生殖器是否有过某种严重毛病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 98. 你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就痛)的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 99. 你是否曾接受过生殖器的治疗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 100. 医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 101. 你是否有过尿血(无痛性的)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 102. 你是否曾因排尿困难而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( )
(女性回答) 97. 你是否经常痛经(月经期间及前后小肚子疼)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 98. 你是否在月经期经常得病或感到虚弱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 99. 你是否经常有月经期卧床(或经期外,有阴道流血)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 100. 你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 101. 你在月经期是否经常有焦躁情绪?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 102. 你是否经常因白带(阴道白色粘液)异常而烦恼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) (男、女性均答) 103. 你是否每天夜里因小便起床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 104. 你是否经常白天小便次数频繁?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 105. 你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 106. 你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) I. 108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 109. 是否工作使你感到筋疲力竭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 110. 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 111. 你是否稍做一点工作就感到累?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 112. 你是否经常因累而吃不下饭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 113. 你是否有严重的神经衰弱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) J. 115. 你是否经常患病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 116. 你是否经常由于患病而卧床?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 117. 你是否总是健康不良?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 118. 是否别人认为你体弱多病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 119. 你的家属中是否有患病的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 122. 你是否总是有病而且不愉快?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) K. 124. 你得过猩红热吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 126. 你曾患过疟疾吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 127. 你由于严重贫血而接受过治疗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 128. 你接受过性病治疗吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 129. 你是否有糖尿病?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 130. 是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 131. 你是否接受过肿瘤或癌的治疗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 132. 你是否有什么慢性病(或曾接受过原子辐射)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 133. 你是否过瘦(体重减轻)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 134. 你是否过胖(体重增加)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 135. 是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部青筋暴露)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 136. 你是否住院做过手术?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 137. 你曾有过严重的外伤吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 138. 你是否经常发生小的事故或外伤?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) L. 139. 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒(或经常做梦)的现象?┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 140. 你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 141. 你是否不容易做到每天有规律地锻炼?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 142. 你是否每天吸20支以上的纸烟?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 144. 你是否每天喝两次以上的白酒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) M. 145. 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 146. 接近你的主管上级时是否紧张和发抖?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 147. 当你的上级看着你工作时,你是否不知所措?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 148. 当必须快速做事情时,你是否有头脑完全混乱的现象?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 149. 为了避免出错,你做事必须很慢吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 150. 你经常把指令或意图体会(理解)错吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 151. 是否生疏的人或场所使你感到害怕?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 152. 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 153. 你是否总是难以下决心(犹豫不决)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 154. 你是否总是希望有人在你身边给你出主意?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 155. 别人认为你是一个很笨的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 156. 除了在你自己家以外,在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) N. 157. 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 158. 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 159. 你是否经常哭?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 160. 你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 161. 是否你对生活感到完全绝望?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 162. 你是否经常想死(一死了事)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) O. 163. 你是否经常烦恼(愁眉不展)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 164. 你的家属中是否有愁眉不展的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 165. 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 166. 是否别人认为你是一个神经质(紧张不安,易激动)的人?┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 167. 你的家属中是否有神经质的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 168. 你曾患过精神崩溃吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 169. 你的家属中曾有过精神崩溃的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 170. 你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 171. 你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为精神方面的问题)?┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) P. 172. 你是否经常害羞和神经过敏?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 173. 你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 174. 是否你的感情容易受到伤害?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 175. 是否你在受到批评时总是心烦意乱?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 176. 别人认为你是爱挑剔的人吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 177. 你是否经常被人误解?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) Q. 178. 你即使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 179. 你是否总是凭一时冲动做事情?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 180. 你是否容易烦恼和激怒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 181. 你若不持续克制自己精神就垮了吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 182. 是否一点不快就使你紧张和发脾气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 183. 在别人支使你时是否易生气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 184. 别人常使你不快和激怒你吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 185. 当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 186. 你是否经常大发脾气?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) R. 187. 你是否经常发抖和战栗?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 188. 你是否经常紧张焦急?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 189. 你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?┈┈┈┈┈┈┈┈ ( ) ( ) ( ) 190. 是否不管何时,当别人大声对你时,你都被吓得发抖和发软?┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 191. 你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 192. 你是否经常因恶梦而惊醒?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 193. 你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 194. 你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( ) 你是否经常有突然出冷汗的情况?┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈( ) ( ) ( )
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