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糖尿病患者生存质量特异性量表
填表说明:为了全面评价糖尿病患者的健康状况(比如身体,心理健康以及时性社会关系,周围环境等方面的良好适应状态),为了评价医疗措施(如健康教育的效果,药物治疗的效果等)对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织(WHO)对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受,如问题"总的来讲,糖尿病对你的健康损害有多大 "它下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害(中度)很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大,就在"极度损害"下的"5"处打"√",如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"√" 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受. 感谢您的配合与支持! 一，糖尿病对生理功能的影响 D1.G1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大 根本没损害① 有点损害② 有损害(中度)③ 很损害④ 极度损害⑤ D1.F1.1您经常有皮肤瘙痒,肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰 根本没干扰① 有点干扰② 有干扰(中度)③ 很干扰④ 极大干扰⑤ Dl·F2.1您是否感觉看东西越来越困难 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D1.F2·2视力的下降对您的日常生活有多大影响 根本没影响① 有点影响② 有影响(中度)③ 很大影响④ 极大影响⑤ D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响 根本没影响① 有点影响② 有影响(中度)③ 很大影响④ 极大影响⑤ D1.F4您是否常感到胸痛,胸闷和心悸 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染 根本不① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌 根本没影响① 有点影响② 有影响(中度)③ 很影响④ 极影响⑤ D1.F6您是否觉得对外界事物的反应能力下降了 根本没下降① 有点下降② 下降了(中度)③ 下降很大④ 下降极大⑤ D1.F7您是否总感觉饥饿 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ 二，心理/精神维度 D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D2.F2您是否担忧您会突然死掉 根本不担忧① 偶尔担忧② 担忧(约一半时间)③ 经常担忧④ 总是担忧⑤ D2.F3饮食控制是否使您感到烦恼 根本没烦恼① 偶尔烦恼② 烦恼(约一半时间)③ 经常烦恼④ 总是烦恼⑤ D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗 根本不感到麻烦① 偶尔感到麻烦② 感到麻烦(约一半时间)③ 经常感到麻烦④ 总是感到麻烦⑤ D2.F5您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗 极满意① 很满意② 满意(中度)③ 很不满意④ 极不满意⑤ D2.F7您是否相信您能战胜疾病的困扰 根本不相信① 有点相信② 相信(中度)③ 很相信④ 极相信⑤ 三，社会关系维度 D3·G3总的来讲,糖尿病对您的人际关系是否损害7 根本没损害① 有点损害② 有损害(中度)③ 很大损害④ 极度损害⑤ D3·F1您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ 1)3·F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗 根本没影响① 有点影响② 有影响(中度)③ 很大影响④ 极大影响⑤ D3·F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验,问题和知识吗 根本不交流① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 思是有⑤ 四，治疗维度 D4·F1您服药后是否有过敏,恶心等药物不良反应吗 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D4·F2您是否有心悸,头晕和出虚汗等低血糖反应吗 根本没有① 偶尔有② 有(约一半时间)③ 经常有④ 总是有⑤ D4·F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制 根本没限制① 有点限制② 有限制(中度)③ 很受限制④ 极受限制⑤ 谦瑞数据www.databbs.net
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